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Case / 精英班项目
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2017 - 09 - 30
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上课日期:10月7~10日授课主题:韩氏龟鹤针灸法+动三针主讲人:韩广泰授课地点:浙江省,杭州市,莫干山路130号浙江省电信培训中心学费:8800元复训学员只收300元场地费主办单位:杭州力学健康管理有限公司网址:www.hzⅠixue.com韩氏龟鹤针法研究院招生对象:一切爱好中医针灸的人员,只要敢于自我针刺,有无针灸基础都可以参加。培训&食宿:食宿自理,食宿校内可协助安排具体请咨询刘老...
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第三腰椎横突综合征+病例分析
日期: 2017-07-24
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一、病例介绍

一般资料:患者男,45岁。
主诉:左侧腰肋部疼痛3年,加重3个月余。
现病史:患者3年前无明显诱因出现左侧腰肋部疼痛,初期为间断发作,平卧位及坐立时间长时均可出现,站立活动后略减轻,但时间长后症状亦可加重。疼痛性质为酸胀痛,有时向臀部及大腿后外侧放射。口服非甾体抗炎药有效,但停药后症状复现。曾在当地医院接受针灸按摩以及物理治疗,随后症状减轻。近3个月由于劳累,症状加重,左侧腰肋部疼痛持续存在,影响休息和睡眠。为明确诊断及治疗,来我院就诊。
既往史:无高血压、糖尿病等慢性病史,无明确外伤史。
体格检查:一般情况可,心、肺、腹部检查未见异常。四肢无畸形。专科检查:双侧下肢皮肤、色泽、温度正常,动脉搏动良好。双下肢肌力正常,痛觉、温度觉对称灵敏。双侧膝腱反射(++),双侧Lasegue征(-),双侧“4”字征(-),左侧腰背肌略紧张,第三腰椎横突水平椎旁压痛(+);病理征(-)。
辅助检查: 腰椎正、侧位X线摄影检查示:轻度退行性改变,腰椎生理曲度略直,椎体边缘轻度骨质增生。腰椎磁共振成像(MRI)示:腰椎间盘轻度退行性改变,L3~S1椎间盘轻度膨出,椎间孔无狭窄。
诊断:第三腰椎横突综合征。
治疗过程:在左侧第三腰椎横突周围行消炎镇痛液浸润注射,每周1次,共2周。同时辅以适量的腰背肌功能康复锻炼,经过2周治疗后,患者症状缓解率在90%以上,随访3个月,症状无复发。


二、病因
腰椎横突是腰背筋膜前层的附着处,各横突间有横突间肌及横突间韧带。横突是腰方肌和横突棘肌的起止点,腹内斜肌和腹横肌通过腱膜也起于此,对腰背部运动和稳定起着重要作用。第三腰椎位于腰椎的中心,活动度最大。其两侧横突较长,横突上有腰大肌和腰方肌的起点亦有腹横肌、背阔肌的深部筋膜附着于其上。还有一些小的肌肉附着,腰部和腹部肌肉强力收缩时,此处受力最大,易致附着的肌肉撕裂损伤,因损伤后激发的无菌性炎症,使邻近神经发生纤维变性,引起第三腰椎横突综合征。

第三腰椎横突综合征+病例分析
第1、2腰椎后部厚度大于前面;第4、5腰椎与之相反,而第3腰椎的椎体前后厚度相等。肌肉的牵拉杠杆力最强,尤其是横突左右不对称或横突向后偏斜时。当腰椎左右侧弯及扭屈活动时更甚。附着在横突上的有腰背筋膜之深层及腰方肌。当这些肌肉单侧收缩时,可使腰部向同侧前方弯曲,使横突与肌肉筋膜附着处受伤。同时也可因肌肉收缩牵涉而使腰神经感觉支受牵拉而产生疼痛。

第三腰椎横突综合征+病例分析

第1~3腰神经的后支穿过起于横突的肌筋膜行于横突背侧,当附着于横突的肌纤维组织因损伤产生粘连及瘢痕时,神经可受到嵌压产生疼痛。
此病尤以青壮年多见,大多数患者都有损伤史,与腰部活动范围广、负重多有关,特别是经常弯腰或突然扭转;动作不协调时则更易发生。
急性损伤者,可有肿胀、皮下淤血,触痛明显,甚至有棘间过宽或棘突裂隙,病理机制多由于棘上韧带受牵拉产生多次小损伤,局部有出血、渗液,修复后可有瘢痕及组织增生。镜下可见淋巴细胞浸润,小血管壁增厚,软组织内神经变性及钙盐沉着等。

三、临床表现

第三腰椎横突综合征好发在从事体力劳动的青壮年,男性多发,病人常有腰部扭伤史,腰部两侧疼痛较多; 疼痛程度及性质不一。弯腰时加重,疼痛多呈持续性。部分患者主诉疼痛向同侧棘突旁甚至臀部及下肢放射,重者不能仰卧,翻身走路困难,但咳嗽、喷嚏等对疼痛无影响。(可与其他神经根压痛如梨状肌综合征相区别)少数病人有间歇性跛行。口服药物治疗效果不明显。

第3腰椎(或第2、4腰椎)横突尖端处有局限性压痛。于第三腰椎横突尖端有明显的局压痛,定位固定,是本综合征的特点。并可反射性痛。有长期随访的病人可观察到在早期臀部、腰部稍显丰满,晚期则可显示臀肌萎缩,对比所见有诊断意义。有些病人于第三腰椎横突尖端处可触及活动的肌肉痉挛结节,于臀中肌的后缘及臀大肌的前缘相互交接处可触及隆起的索条状物,并有明显触压痛,曾有人认为此索条状物为臀上皮神经,而实际是紧张痉挛的臀中肌。


第三腰椎横突综合征+病例分析

直腿抬高试验可为阳性,但加强试验为阴性,股内收肌明显紧张。

股内收肌肌紧张症状在部分病人十分明显,这是由于股内收肌是由腰2~4发出的闭孔神经所支配,当腰1、2、3发出的脊神经后支遭受刺激时,能反射性地引起股内收肌肌紧张性痉挛的缘故。

四、诊断及鉴别诊断

根据症状和体征多能确立诊断。需与腰椎间盘突出症、急性骶髂关节损伤、梨状肌综合征作出鉴别。对少数难以确诊的患者,在第三腰椎横突尖部诊断性注射利多卡因,疼痛立即消失,是有用的鉴别诊断方法。

五、治疗

多数第三腰椎横突综合征患者可经过非手术治疗而缓解,少数顽固性患者需要行外科手术治疗。

1. 第三腰椎横突注射治疗:患者俯卧,腹下垫一枕头。常规皮肤消毒,用25G 8cm长的穿刺针头,穿刺点定于第三腰椎棘突下缘旁开3厘米处,经穿刺点垂直进针,经皮肤、皮下组织,进针时稍有阻力,在瞬间突然出现显著疼痛时即为腰肌膜部位,回吸无血,即可将药液注入肌膜周围,然后继续进针到腰椎横突表面,注射剩余药液。患者感到发胀并扩散至臀、髓、下肢屈侧或腹股沟部时,效果较好。常用利多卡因和糖皮质激素止痛合剂l0-20ml,每7日1次,4次为一疗程。多数患者在一个疗程内治愈。

第三腰椎横突综合征+病例分析 

2. 减少弯腰活动,可外敷消肿止痛药物,一般不主张按摩。

3. 慢性期可采用理疗、针灸等疗法,一般保守治疗有一定疗效。

4. 镇痛药物治疗

5. 手术疗法:对症状严重,频繁发作、保守冶疗不愈、影响工作生活的患者,必要时作横突周围软组织松解术,亦可作第三腰椎横突剥离或切除术。手术于硬膜外麻醉下进行,沿骶棘外缘切口,切开肌筋膜鞘,沿肌外缘找到横突尖部,在尖部周围切断附于其上的紧张的肌起止点及筋膜,分离并切除横突尖端1~2cm,缝合皮下组织及皮肤。

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